但毕堂教授提到，经桡入路颈动脉支架由于创伤小、并发症风险相对较低、患者舒适度相对较高，越来越受到临床的关注。一般而言，经股动脉（TFA）能够完成的入路，经桡动脉（TRA）可减少局部并发症；TFA不能完成的入路，TRA可作为不时之需。由于桡动脉管径相对较小，发生痉挛、闭塞的风险更高，因此选择经桡入路术前需要对桡动脉血供及侧枝代偿进行评估，绝对禁忌证为Allen试验阴性或巴博试验波形为D的患者。相对禁忌证主要包括：1.桡动脉闭塞病史；2.上肢或胸主动脉严重血管迂曲病史；3.需要为慢性肾病患者在未来建立或保留上肢血管系统的透析通路；4.严重的血管闭塞性疾病、严重钙化的主动脉弓、严重的桡动脉钙化、桡动脉袢和血管炎；5.影响上肢穿刺制动的其他因素，如局部感染、外伤等。此外，经桡入路需考虑takeoff夹角，如同侧入路takeoff夹角＜23°，导管到位几率较低，失败风险较高，所以一般选择对侧入路建立通路。

takeoff夹角与入路选择

对于经股入路不通或入路困难患者优选经桡入路：1.三型主动脉弓（伴腹主、胸主动脉严重迂曲）；2.“牛型“主动脉弓；3.弓上大支架植入后；4.右位心（反弓）；5.双侧股（骼动脉）闭塞；6.腹主动脉闭塞。

在经桡入路行颈动脉支架的器械选择上，但毕堂教授认为“工欲善其事必先利其器“，临床中根据可兼容最小鞘管内径选择合适的颈动脉支架和导引导管。其中，直径8mm及以下可优选PRECISE Pro Rx支架。输送系统相对较细，即使桡动脉支撑能力相对较弱，也能输送到位。PRECISE支架采用微网孔设计，开环支架中网孔面积最小，可有效覆盖斑块，防止斑块脱落。同时可实现完美贴壁及顺应血管走形，胜任迂曲血管病变。适合经桡入路进行支架植入术。

PRECISE支架结构与迂曲病变支架选择

目前临床常用的通路建立技术：

1.LOOP技术：导管塑形成环，建立通路。

2.交换技术：sim导管选入靶病变血管，6F长鞘在内衬导管支撑下输送到位。注意过U型弯底部时动作需缓慢，尽量将内衬导管送得足够高，以增加支撑。

3.同轴技术：sim导管联合6F Guiding或长鞘同轴输送到位，过U型弯底部动作缓慢，尽量让内衬管和导丝送得足够高。也可使用猪尾导管选入靶病变血管，期间采用推拉技术，缓慢推进长鞘。

4.对侧入路：同侧入路角度较小时可选用对侧入路。

但毕堂教授在大会上分享了他们中心的系列经桡入路颈动脉支架植入病例，均使用PRECISE支架并获得了较好结果，结合手术过程提出PRECISE支架拥有精巧的形态、卓越的支架设计和改进的输送系统，其更小的输送系统外径可以经6F导管输送释放，是经桡入路优选支架。

右桡入路行右颈动脉支架植入术（6F长鞘+125cm sim导管+PRECISE支架）

右桡入路行右颈动脉支架植入术（6F长鞘+猪尾管+PRECISE支架）

右桡入路行左颈动脉支架植入术（6F长鞘+125cm 多功能导管+8*40mm PRECISE支架）

最后，但毕堂教授指出经桡入路血管介入技术领域仍存在一些不足，包括缺乏专用器械、缺乏规范化流程和操作规范，以及缺乏大规模对照研究及技术推广。当然随着大家对经桡入路血管介入治疗关注度的提高，导管等材料的更新和发展，经桡入路血管介入技术会得到更好的发展。

李凤利教授提到，血管内治疗技术自2015年以来快速发展，以MR CLEAN为主的5项随机对照研究，确立了血管内治疗优于药物治疗。2018年，DAWN、defuse3研究进一步将6小时治疗时间窗延长至24小时。至2023年，SELECT2以及ANGEL-ASPECT研究结果的公布将介入取栓的推荐由ASPECT≥6分的患者群体拓展至ASPECT≤5分的患者，有望进一步改写指南。当然尽管两项研究双双证明mRS（0-2）患者介入治疗较保守治疗预后更好，但临床上致残和死亡患者比例仍较高。临床上需根据患者自身特点，积极进行血运重建，使患者获得更好的获益。李凤利教授在会上分享了一例串联病变+低ASPECTSP评分患者的治疗过程。

病例介绍：

男性，63岁，突发左侧肢体伴言语障碍14小时，加重5小时。外院rt-PA静脉溶栓好转后加重。危险因素主要包括高血压、糖尿病、吸烟和饮酒。患者入院NIHSS评分15分。术前ASPECTS评分 5分，术前CTA显示右侧颈内动脉次全闭塞，左侧颈内动脉重度狭窄，所以患者一旦发生症状，双侧供血不理想。颅内成像显示右侧大脑中动脉、M1段中远端显影较差。

入院CTA

病例分析：

此例患者平时颈动脉次全闭塞，常常伴有远端血管塌陷，平时远端血管有效代偿，但当突发卒中事件，将增加血栓、远端血管失代偿及血脑屏障的不良损害，并转化为实质性的梗死核心。因此此类患者一旦发生卒中事件，原本相对可控的高灌注和栓塞会进展至难以管控的程度，同时出血转化和再闭塞的风险也会大幅提升。综合患者次全闭塞、已有梗死病灶、已接受过静脉溶栓、串联病变和低ASPECTS评分的特点，手术策略的选择需考虑和把控近端血管开通程度、选择合适的血管开通方式减少手术本身带来的损害，并在术后进行血流管控及抗板药物的使用，即进行防御式积极血运重建：积极开通+主动限流+减少开通本身带来的损害。

血运重建过程：

1.患者右侧颈动脉次全闭塞，C1段血栓负荷重。在小球囊扩张之后保护伞到位，尽量避免颅外血栓逃逸至颅内。

2.颅内M1-M2存在血栓，行C1段血栓抽吸清除，取栓支架到位。

3.尽快完成血管取栓再通，但在颈动脉窦部这个位置，考虑到患者对侧血供不佳，同侧血脑屏障损害较为严重，因此采用球囊扩张观察血供是否恢复，而非直接植入支架，防止出现出血转化。

术后系列CT影像：

术后CTA显示患者颈动脉仍为重度狭窄，因此于术后53天进行双侧颈动脉支架置入。术后患者整体预后良好。

总结：

大核心梗死常与大负荷血栓、发病时间较长、侧支循环差伴行，将血管内治疗转化为良好预后充满挑战。大核心梗死与大负荷血栓明显增加技术难度、显著影响患者血管内治疗预后。积极血运重建为患者获益带来希望，防御式血管再通本身可能为此类患者治疗带来新的契机。

减少介入再通本身带来的损伤是提高大核心梗死患者良好预后的必经之路，血管再通策略从千人一面，转向一人一面。同时力求做到保护下开通、开通后保护。近端单纯球囊扩张为术后灵活使用抗血小板药物提供帮助，但可能会增加再闭塞风险。

程晔教授给大家分享了颈动脉狭窄与血运重建相关研究进展和指南推荐。颈动脉狭窄的治疗主要包括内科药物治疗、颈动脉内膜切除术及颈动脉支架成形术。随着临床研究的不断进展，指南也在不断更新对于颈动脉狭窄患者的治疗。当然指南也并不能很好地覆盖到真实世界的许多疑难病例，存在一定的不全面性和滞后性。2021年《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》的发布将进一步规范我国颈动脉狭窄患者的治疗管理。从整体来看，我国颈动脉支架植入术的使用率要高于外科内膜切除术。这也是得益于血管介入技术的进步以及器械材料的发展进步。

2016年CREST 10年研究提示，CAS与CEA的围手术期脑卒中、心梗或死亡发生率无统计学显著差异，即使随访10年，CAS与CEA术后脑卒中发生率也无统计学显著差异。因此对于有症状的患者，从 2014 年的美国指南到2017年的欧洲指南均认为CAS可作为CEA的替代选项，尤其对于年轻患者及因某些因素导致CEA风险增高时，比如放疗导致的狭窄、CEA之后再狭窄等，应选择CAS。

对于无症状患者，CAS和CEA仍存在争论，许多临床研究也正在进行中。其中最重要的四项临床研究包括CREST-2研究、ECST-2研究、ACST-2研究以及SPACE-2研究。ACST-2研究对比了CEA与CAS二者之间的疗效，其中不涉及药物治疗。该研究将继续检测围术期事件和所有类型的中风，未来或许能够回答CAS与CEA临床该如何选择的疑问。同时也有研究探索患者是否能够从药物治疗中获益，尚待研究数据的揭晓。

《2023ESVS动脉硬化性颈动脉及椎动脉疾病诊疗指南》指出，对于有两个或两个以上血管危险因素的患者，早期筛查无症状颈动脉狭窄并给予及时的干预，可以有效改善患者预后。在无症状颈动脉疾病处理方面，对于具有60%~99%无症状狭窄且存在一个或多个影像学或临床特征且可能与晚期中风风险增加相关的平均手术风险患者，CAS可作为CEA的替代方案（IIbB）。

2023指南关于CAS术中指导意见指出，对于接受颈动脉支架置入术的患者，采用何种支架设计(开孔、闭孔)的应由手术医生自行决定（IIIB）。对于接受颈动脉支架置入术的患者，在进行预扩张时，应考虑球囊直径<5 mm，以降低用手术期卒中或短暂性脑缺血发作的风险（IIIB）。对于颈动脉支架置入术的患者，残余狭窄<30%时不建议进行后扩张，以减少血流动力学不稳定（IIIB）。

展望未来，期待 CREST-2、ECST-2、ACST-2、SPACE-2临床数据的公布给予患者最优的治疗方案。颈动脉狭窄手术治疗（CAS及CEA）对患者认知功能的改善尚待探索，颈动脉硬化斑块性质评估是否能够改善和优化治疗决策的疑问也尚待解答。

韩云飞教授在会上介绍了光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）技术在颈动脉狭窄评估中的应用。它的检测优势在于：1.光源为近红外光，对人体无害；2.采用了干涉技术实现断层成像，分辨率极高（10μm）；3.传输信号所采用的光导纤维直径约100μm左右，可以制作成很细的导管；4.图像为实时传输图像，无需复杂的数学计算和图像重建。虽然目前OCT在冠脉系统已有较为广泛的应用，但在脑血管系统多为个案报道或小样本研究。

颈动脉系统OCT成像步骤：

OCT操作步骤：

韩云飞教授分享了他们关于症状性及非症状性颈动脉狭窄的OCT比较，研究发现，OCT技术和DSA技术一样，均可对颈动脉狭窄患者的血管狭窄程度进行分析和评估。但OCT技术在对血管病变特征和形态学细节上，较DSA优势明显。其次，症状性颈动脉狭窄患者的复杂型斑块发生率较非症状性患者高，但非症状性患者中仍有一部分病人有复杂型斑块发生。此外，研究发现VI型斑块、巨噬细胞浸润是颈动脉狭窄患者症状发生的独立危险因素。

通过OCT还能探索颈动脉斑块钙化与斑块易损性之间的关系，进而确定OCT评估的钙化易损特征，为血运重建提供新的指征。研究发现：1. 薄帽的纤维粥样斑块（TCFA）、管腔内血栓和新生滋养血管更多见于破裂的斑块中。2.钙化发生在破裂和未破裂斑块中的频率相近，但破裂斑块更常见多发钙化和突出的钙化。3.颈动脉斑块中表面的凸月形钙化与颈动脉斑块破裂显著相关。