【CMDE】FOLR1 (FOLR1-2.1) 抗体检测试剂注册技术审评报告公开
产品中文名称：FOLR1 (FOLR1-2.1)抗体检测试剂（免疫组织化学法）
产品英文（原文）名称：VENTANA FOLR1 (FOLR1-2.1) RxDx Assay
产品管理类别：第三类
申请人名称：文塔纳医疗系统公司
Ventana Medical Systems, Inc.
国家药品监督管理局
医疗器械技术审评中心
一、产品概述
（一）产品主要组成成分
本试剂的主要组成成分是使用含有载体蛋白（牛血清白蛋白和羊血清蛋白），Brij-35和0.10% ProClin 300（防腐剂）的0.05M Tris-HCL稀释的小鼠单克隆FOLR1抗体（抗体浓度约为5.6μg/mL）,克隆号为FOLR1-2.1，包装规格为50测试/盒，每盒含有5mL试剂。
（二）产品预期用途
本产品用于定性检测经福尔马林固定石蜡包埋的上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌组织样本中叶酸受体α（FOLR1）蛋白。该检测试剂能够辅助识别可接受ELAHERE（索米妥昔单抗）治疗的上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。
（三）产品包装规格
50测试/盒
（四）产品检验原理
FOLR1 (FOLR1-2.1)抗体检测试剂（免疫组织化学法）利用小鼠单克隆一抗与福尔马林固定、石蜡包埋组织切片中的FOLR1蛋白结合。使用DAB染色液染色能够可视化地观察该特异性抗体。
二、临床前研究概述
（一）主要原材料
1.主要原材料的选择
本产品的主要原材料包括FOLR1小鼠单克隆抗体和载体蛋白（牛血清白蛋白和羊血清蛋白），Brij-35和0.10% ProClin 300（防腐剂）的0.05M Tris-HCL稀释液。FOLR1小鼠单克隆抗体由外购获得。申请人选择有资质的供应商，并结合原材料特性，通过功能性试验，确定了原材料的质量要求，并检验合格。
2.质控设置情况
对切片染色时还应对阳性组织质控进行染色，推荐使用正常输卵管作为阳性质控，它用于监测试剂和仪器性能，不用于辅助诊断结果。除了使用FOLR1(FOLR1-2.1)抗体检测试剂（免疫组织化学法）染色外，还应当使用阴性质控试剂对第二张切片进行染色。
（二）生产工艺及反应体系研究
申请人对工艺的研究包括工艺运行(pOQ)和工艺性能（pPQ）两方面。通过工艺运行研究，确定合适的混合时间，并在此基础上进行工艺性能研究，结果符合接受标准。以前期研究结果为建立依据，申请人采用全因子实验设计方法，对染色条件进行了优化，最终在Benchmark ULTRA平台上确定了最佳的反应体系。
（三）分析性能评估
本产品的分析性能包括免疫反应性、分析灵敏度和特异性、精密度研究。
1.免疫反应性研究：
申请人对30种正常人体组织进行免疫反应性研究，并对着色位置及特点进行记录，每种组织类型均不少于3例。在检测的组织类型中并没有观察到超出预期的结果，结果总结见下表。
申请人对53种相关良性、恶性病变组织（非正常组织）进行免疫反应性研究，并对着色位置及染色特点进行记录。在检测的肿瘤类型中没有观察到超出预期的结果，结果总结见下表
2.分析灵敏度
申请人对953例上皮性卵巢癌（EOC）切除组织样本进行检测，以TC≥75%作为阳性判断值，在28.75%（274/953）的病例中观察到FOLR1阳性状态，在 71.25%（679/953）的病例中观察到FOLR1阴性状态，在224例样本中观察到FOLR1 临界状态。临界状态定义为75%±10%肿瘤细胞（TC）染色。阳性临界样本占 15.95%（152/953），阴性临界样本占7.56%（72/953）。
3.分析特异性
申请人对具有不同FOLR1蛋白表达水平的4种细胞系全细胞裂解液进行了免疫印迹（Western Blot）分析。结果表明这四个细胞系中观察到的FOLR1蛋白质的相对水平与通过IHC染色确定的FOLR1蛋白质表达水平以及FOLR1的mRNA表达水平相关。未在任何全细胞裂解物中观察到非预期染色或背景染色。申请人又进一步使用重组FOLR1、FOLR2和FOLR3蛋白与VENTANA FOLR1（FOLR1-2.1）抗体进行免疫印迹反应，结果显示，VENTANA FOLR1（FOLR1-2.1）抗体在蛋白质印迹检测中不与除 FOLR1之外的其他FOLR家族成员发生交叉反应。
4.精密度
申请人完成了实验室内精密度研究，包括批间，批内/运行内、日内、日间研究；阅片一致性研究，包括不同阅片员之间、同一阅片者不同阅片时间研究；在实验室间精密度研究中，包括不同实验室之间、不同阅片员间以及不同染色日间精密度研究，该研究在 3 个不同的实验室完成。
实验室内精密度研究采用24例上皮性卵巢癌（EOC）组织病例，实验设计考虑到以下因素：三批FOLR1抗体试剂，三台BenchMark ULTRA染色仪，三批DAB染色液，三个非连续日，一名病理学家以及两份重复样本。试验结果符合接受标准，结果总结见下表：
阅片一致性研究：
阅片一致性研究使用了100份不同的EOC样本（50份FOLR1阳性样本和50份 FOLR1阴性样本），这些样本使用FOLR1(FOLR1-2.1)抗体检测试剂（免疫组织化学法）进行了染色。在使用FOLR1(FOLR1-2.1)抗体检测试剂（免疫组织化学法）评分算法评价EOC组织的FOLR1状态之前，对样本进行选择和随机化。三名阅片者（病理学家）参与了本研究。他们对所有样本进行两次评分，两次阅片之间至少间隔两周。每个病例有6个读数（3个阅片者各读2次）。阅片者内、阅片者间精密度研究结果总结见下表。
外部重复性研究：
申请人在3家外部实验室采用随机盲法，使用了既往诊疗过程中留存的上皮性卵巢癌（EOC）（包括原发性腹膜癌和原发性输卵管癌）病理组织标本进行检测以确定外部重复性，计算阳性一致率（PPA）、阴性一致率（NPA）和总一致率（OPA）。结果显示，同一家实验室3名不同病理医师的阅片结果、同一实验室相同病理医师的3次阅片结果、不同实验室间的检测结果的PPA，NPA和OPA结果均＞85%，符合接受标准。
（四）阳性判断值或参考区间研究
本产品的阳性判断值的建立是通过药物临床试验FORWARD 1(IMGN853-0403) 研究数据及其分析完成的。在FORWARD 1研究中,确立了 FOLR1膜染色的TC≥75%为cut-off值，并通过分析进一步建立了TC≥75%膜染色强度水平为中度和/或强这一阳性判断值。
基于这些分析结果，通过III期临床研究SORAYA（全球多中心IMGN853-0417、中国人群拓展IMGN853-301）对该阳性判断值进行了验证。在该研究中，研究目的为确定索米妥昔单抗在FRα高表达的PROC患者中的有效性，入组标准为患者的肿瘤必须为FRα表达阳性（≥75%的活肿瘤细胞必须表现出2级（中）和/或3级（强）膜染色强度），主要研究终点为ORR。以上研究均达到主要研究终点，在生物标志物确定的 FRα高表达PROC患者中，索米妥昔单抗的治疗表现出具有临床意义的有效性以及良好的安全性和耐受性，表明在该患者人群中获益大于风险。
综合以上所有研究，最终确定了该试剂的阳性判断值为≥75%的存活肿瘤细胞（TC），膜染色强度水平为中度和/或强。
（五）稳定性研究
实时稳定性:使用三批2℃～8℃保存的试剂盒，分别在第0天、第20个月和第26 个月进行染色取出检测上皮性卵巢癌（EOC）组织，结果符合接受标准。因此确定申报产品在2～8℃条件下保存，有效期24个月。
使用稳定性：每个试剂瓶通过压力平衡过滤器与外部环境连接，试剂瓶的喷嘴仅在滴液瞬间打开，其它时间均保持封闭状态。由于试剂瓶的物理特性，该产品的开瓶稳定性与未开瓶产品的稳定性相同，即 2～8℃保存，有效期 24 个月。使用一批次的试剂盒进行机载稳定性研究，将该试剂置于37±2℃下192小时（8 天）后，该试剂检测结果仍符合接受标准。因此，申报产品机载稳定性为8天(基于37±2℃稳定性数据)。
运输稳定性：使用三批试剂进行运输稳定性研究，在2-8℃、33℃±3℃，18℃±3℃、-20℃±5℃、37±2℃和-25℃±5℃条件下分别储存 192 小时后，返回至 2-8℃进行储存，并使用上皮性卵巢癌（EOC）组织进行染色，结果符合接受标准。
样本稳定性：对经10%中性福尔马林固定、石蜡包埋的上皮性卵巢癌组织切片在 5℃±3℃以及室温条件下进行了切片稳定性研究。研究结果显示，经10%中性福尔马林固定、石蜡包埋的上皮性卵巢癌组织切片样本在5℃±3℃以及室温条件下均可保存45天，对检测结果无影响，满足检测要求。
三、临床评价概述
针对试验体外诊断试剂检测性能提交了 FOLR1 检测结果重现性研究资料，体外诊断试剂伴随诊断用途提供了同步开发的索米妥昔单抗的全球多中心的III期药物临床研究IMGN853-0417 及其中国人群拓展研究 IMGN853-301 研究资料。
（一）FOLR1 检测结果重现性研究
申请人在中国医学科学院北京协和医院、复旦大学附属肿瘤医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院共 3 家临床机构完成了临床试验，包括环比试验和阅片一致性研究。
环比试验入组样本 300 例，均为上皮性卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。基于环比试验符合方案集，各机构与参考结果比较的平均阳性一致率为 99.3%（95%CI：98.4%，100%），平均阴性一致率为 97.6%（95%CI：96.1%，98.9%）；各机构两 两比较的平均阳性一致率为 96.8%（95%CI：95.6%，97.9%），平均阴性一致率为 96.9%（95%CI：95.7%，98.0%）。
阅片一致性研究入组样本 300 例，三家机构分别入组100例，均为上皮性卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。结果显示：与参考结果比较，机构内同一病理医师阅片一致性研究的总一致率为99.6%（95%CI：99.1%，99.9%）；机构内不同病理医师阅片一致性研究的总一致率 99.4%（95%CI：98.9%，99.9%）；不同机构间阅片一致性研究的总一致率为98.6%（95%CI：97.7%，99.2%），各机构分别与参考结果比较的阳性一致率和阴性一致率均较好。两两比对研究显示，机构内同一病理医师阅片一致性研究的平均总一致率 99.1%（95%CI：98.4%，99.7%）；机构内不同病理医师阅片一致性研究的平均 一致率 98.9%（95%CI：98.1%，99.6%）；不同机构间阅片一致性研究的平均总一致率 97.1%（95%CI：96.0%，98.1%），各机构两两之间比较的阳性一致率和阴性一致率均较好。研究结果表明产品检测结果重现性较好。
（二）伴随诊断意义能研究
体外诊断试剂的伴随诊断意义是通过同步开发的药物临床试验进行确认，本产品作为药物临床试验 IMGN853-0417 和 IMGN853-301 入组人群的筛选试剂参与研究。
IMGN853-0417 是一项全球多中心的单臂Ⅲ期研究，旨在评价索米妥昔单抗在 FRα 高表达的的贝伐珠单抗经治的铂类耐药的上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌或输卵管癌患者中的有效性和安全性。FRα 表达由 Ventana FOLR1 检测测定。共计 106 名患者接受了索米妥昔单抗6mg/kg（基于调整的理想体重），静脉 给药，每 3 周给药一次直到疾病进展或出现不可耐受的毒性。
IMGN853-301 研究是一项多中心、开放性、Ⅲ期单臂试验（在中国境内开展的 IMGN853-0417 试验的单臂桥接研究），评估索米妥昔单抗在中国铂耐药的 FRα 阳性的上皮性卵巢癌，输 卵管癌或原发性腹膜癌患者的疗效和安全性。入组患者既往均接受过贝伐珠单抗治疗且接受过 1 至 3 线的系统性治疗。FRα 表达状态是通过使用 Ventana FOLR1（FOLR1-2.1）检测方法在中心实验室测定，FRα 表达阳性患者方可入选。本研究主要疗效指标是独立影像评估委员会（BIRC）根据 RECIST v1.1 确定的客观缓解率（ORR）。
所有患者既往接受过贝伐珠单抗治疗，77.1%患者既往接受 过 PARP 抑制剂治疗。有效性结果如下：客观缓解率为 35.3% (95%CI：19.75%, 53.51%)，其中完全缓解率为 2.9%，部分缓解率为 32.4%。
以上药物临床试验资料可以支持该产品的伴随诊断临床意 义。
综上所述，该产品临床试验资料符合技术审评要求。
四、产品受益风险判定
经综合评价，本产品的受益和风险总结如下：通过性能验证证明了本产品的分析性能，可支持其在临床研究中的预期用途，保证其有效和安全使用。性能验证包括免疫反应性、分析灵敏度和特异性、精密度、稳定性。FOLR1 (FOLR1-2.1)抗体检测试剂（免疫组织化学法）的预期受益是在临床应用中帮助识别适合接受 FOLR1 靶向治疗的上皮性卵巢癌患者，包括原发性腹膜癌和原发性输卵管癌。
当按照其规定的预期用途使用时，器械将实现其预期临床受益。产品受益超过其剩余风险。风险管理计划已得到适当实施，并制定了获取生产和生产后信息的方法。
为保证用械安全，基于对主要剩余风险的规避，在说明书中提示以下信息：
1.本产品用于检测经福尔马林固定石蜡包埋的卵巢上皮、输卵管或原发性腹膜癌组织样本中叶酸受体 α（FOLR1）蛋白。该检测试剂能够辅助识别可接受 ELAHERE（索米妥昔单抗）治疗的卵巢上皮癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。FOLR1 (FOLR1-2.1) 抗体检测试剂（免疫组织化学法）的检测结果应由具有资质的病理学家结合组织学检查、相关临床信息和相应的质控结果进行判读。该检测试剂预期用于体外诊断（IVD）。
2.警示及注意事项如下：
（1）已在 BenchMark ULTRA仪器上对 FOLR1 (FOLR1-2.1)抗体检测试剂（免疫组织化学法）与 DAB 染色液结合使用进行了优化，一抗孵育时间为32分钟。不符合规定的孵育时间和温度可能会产生错误结果。
（2）任何与建议测试程序的偏差都可能使检测结果无效。由与推荐测试程序存在偏差的用户负责验证修改情况。
（3）免疫组化分析是一种多步骤诊断过程，在合适试剂的选择、组织选择，免疫组化玻片的固定、处理和制备以及染色结果解释方面均需要专门培训。
（4）组织染色取决于染色前组织的处理以及加工。不适合的固定、冷冻、解冻、洗涤、干燥、加热、切片或者其他组织或体液污染均可能导致人为错误、抗体捕获或检测结果不正确。固定以及包埋方法差异或者组织内部的固有不规则可能继而导致结果不一致。
（5）患者组织应当在从组织块制备切片后 45 天内染色。在室温或 5℃ ± 3℃下储存超过 45 天的切片可能会出现染色性能下降。
本申报项目属于优先审批项目。依据《医疗器械监督管理条例》（国务院令第 739 号）、《体外诊断试剂注册与备案管理办法》（国家市场监督管理总局令第 48 号）等相关医疗器械法规与配套规章，经对申请人提交的注册申报资料进行系统评价，申报产品符合安全性、有效性的要求，符合现有认知水平，建议准予注册。